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Varizes EsofágicasFonte: http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm Praticamente todo o sangue que passa pelo tubo digestivo, desde a parte final do esôfago até o ânus, recebe os produtos da digestão e absorção dos alimentos. Esses produtos não podem ser distribuídos diretamente aos outros órgãos, pois muitos são tóxicos ou precisam ser transformados antes de entrarem na circulação. Esse sangue corre por veias que vão se unindo até chegar na veia porta hepática, que é a principal fonte de sangue do fígado (há ainda a artéria hepática, que é necessária para trazer mais oxigênio ao fígado). No interior do fígado, o sangue flui da veia porta para veias cada vez mais finas, até que chega aos sinusóides (aonde os hepatócitos processam os produtos da digestão, além de muitas outras funções) e depois é coletado pelas veias centrolobulares, que levam o sangue para fora do órgão até as veias hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração, de onde o sangue com os nutrientes será distribuído por todo o organismo. Na cirrose, há
a formação de cicatrizes no interior do fígado,
distorcendo toda a sua estrutura, o que prejudica o fluxo de sangue.
Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias
aumenta, o que chamamos de hipertensão portal. Essa hipertensão
no sistema porta hepático pode trazer diversas conseqüências,
como inchaço nas
HISTÓRIA NATURAL
Uma das mais
importantes complicações da cirrose é sem dúvida
a formação de varizes no esôfago. Essas varizes
podem crescer a partir da porção mais distal (inferior),
inicialmente finas e retas, mas podem evoluir até se tornarem
grossas, azuladas, tortuosas e podem chegar até a porção
proximal (superior) do esôfago. O tempo para o Ao momento do diagnóstico de cirrose, 40% dos indivíduos com doença compensada já possuem varizes esofágicas ( e 60% dos com ascite ). O risco de aparecimento de varizes ao ano é de cerca de 5% e o de crescimento das varizes de pequenas para grandes é de 10-15% por ano. Recentemente,
um estudo recente, publicado a revista Gastroenterology de agosto
de 2004 por Merkel e colaboradores, sugere que o uso de beta-bloqueadores
reduz a velocidade de crescimento das varizes. De fato, o tratamento
com medicações, a abstinência alcoólica
( na cirrose por álcool ) e o tratamento da causa da cirrose
tendem a A importância
do tamanho das varizes está no risco de sangramento. Varizes
finas tem risco de sangramento de 7% em 2 anos, enquanto que varizes
grandes tem o risco de 30% em 2 anos. A ocorrência de hemorragia
por varizes esofágicas é um evento catastrófico
na vida de um cirrótico. Além do risco imediato de óbito
de 5 a 8 % durante o Com a alta mortalidade decorrente do sangramento, todo portador de cirrose deve estar alerta quanto a sinais de hemorragia (tabela abaixo). Se observar algum desses sinais, deve permanecer e jejum e procurar um serviço de emergência médica o mais rápido possível. Sintomas sugestivos
de sangramento fezes enegrecidas e fétidas Palidez e mal estar,
OPÇÕES DE TRATAMENTO
Mesmo que em 40 a 50% dos casos o sangramento páre espontaneamente, o risco de ressangramento nos próximos 5 dias é muito alto. Os primeiros cuidados durante e logo após o sangramento são a reposição líquida e/ou de sangue perdidos. O tratamento farmacológico para a redução da pressão nas varizes (através de vasodilatação esplâncnica) deve ser utilizado o mais precocemente possível (com octreotide ou somatostatina ) e é tão eficaz na interrupção do sangramento quanto a terapia endoscópica. Além disso, para prevenir infecções, é obrigatório o uso de antibiótico ( geralmente norfloxacin ). Apesar da eficácia
do tratamento farmacológico, o ressangramento é Escleroterapia de varizes esofágicas. Há a opção
de escleroterapia com a injeção de uma cola biológica
(geralmente cianoacrilato - Histoacryl® ) e varizes resistentes
ao tratamento ou em locais sabidamente de pior resposta à escleroterapia
habitual e à ligadura elástica, como varizes de fundo
gástrico. Pela dificuldade de realização desse
tratamento e o risco ( embolização da A ligadura elástica é um tratamento relativamente novo, aonde coloca-se um anel elástico ao redor da variz, provocando a coagulação e sangue no seu interior e o desaparecimento progressivo da variz ao longo de 2-5 sessões. Após poucos dias, forma-se uma úlcera e cai o anel, tornando essa fase de pequeno risco de hemorragia. Mesmo assim, a ligadura elástica é superior à escleroterapia tanto em eficácia quanto em segurança. Com os conhecimentos sobre a fisiopatologia da cirrose e da hipertensão portal que temos hoje, podemos dividir o tratamento das varizes em:profilaxia pré-primária: é a prevenção do surgimento das varizes profilaxia primária: é a prevenção do primeiro sangramento tratamento dos episódios de hemorragia profilaxia secundária: é a prevenção de novos episódios de sangramento. Recomendações
para profilaxia primária: pacientes sem varizes devem realizar
reavaliação endoscópica a cada 2-3 anos; pacientes
com varizes pequenas devem realizar reavaliação endoscópica
cada 1-2 anos; pacientes com varizes médias ou grandes devem
realizar tratamento com bloqueadores não seletivos se não
houver contra-indicações Recomendações
para profilaxia secundária: todos devem ser tratados, com beta-bloqueadores
não seletivos ou ligadura elástica; há evidências
que sugerem melhor eficácia na associação de
ambos se possível, o efeito da medicação na pressão
portal deve ser monitorada e, se necessário, deve-se associar
mononitrato de isossorbida
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