SECRETARIA
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
PORTARIA Nº 860, DE 4 DE NOVEMBRO DE 2002
O
Secretário de Assistência à Saúde,
no uso de suas atribuições legais,
Considerando a necessidade de estabelecer Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Hepatite
Viral Crônica B, que contenha critérios de diagnóstico
e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição
médica, racionalize a dispensação dos medicamentos
preconizados para o tratamento da doença, regulamente suas
indicações e seus esquemas terapêuticos e
estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação
de resultados, garantindo assim a prescrição segura
e eficaz;
Considerando a Consulta Pública a que foi submetido o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Hepatite Viral
Crônica B, por meio da Consulta Pública GM/MS nº
01, de 23 de julho de 2002 - Anexo VI, que promoveu sua ampla
discussão e possibilitou a participação efetiva
da comunidade técnico científica, sociedades médicas,
profissionais de saúde e gestores do Sistema Único
de Saúde na sua formulação, e
Considerando as sugestões apresentadas ao Departamento
de Sistemas e Redes Assistenciais no processo de Consulta Pública
acima referido, resolve:
Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS - HEPATITE VIRAL CRÔNICA B - Lamivudina,
Interferon-alfa, na forma do Anexo desta Portaria.
§ 1º - Este Protocolo, que contém o conceito
geral da doença, os critérios de inclusão/exclusão
de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico,
esquema terapêutico preconizado e mecanismos de acompanhamento
e avaliação deste tratamento, é de caráter
nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde
dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação
da dispensação dos medicamentos nele previstos.
§ 2º - As Secretarias de Saúde que já
tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade,
deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade
dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo
aprovado pela presente Portaria;
§ 3º - É obrigatória a observância
deste Protocolo para fins de dispensação dos medicamentos
nele previstos;
§ 4º - É obrigatória a cientificação
do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais
riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos
preconizados para o tratamento da Hepatite Viral Crônica
B, o que deverá ser formalizado através da assinatura
do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme o modelo
integrante do Protocolo.
Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação,
revogadas as disposições em contrário.
RENILSON
REHEM DE SOUZA
ANEXO
PROTOCOLO
CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
HEPATITE
VIRAL CRÔNICA B
Medicamentos: Lamivudina, Interferon-alfa
1. Introdução
A infecção crônica pelo vírus da hepatite
B (HBV) afeta aproximadamente 350 milhões de pessoas, sendo
a causa principal de cirrose e carcinoma hepatocelular em todo
o mundo.
O HBV é um DNA vírus pertencente à família
dos hepadnavírus, apresentando no seu genoma um DNA circular
e parcialmente duplicado de aproximadamente 3200 pares de bases.
O vírus da hepatite B pode causar infecção
aguda ou crônica. O diagnóstico de infecção
crônica pelo HBV é feito quando há a persistência
do marcador HBsAg por mais de 6 meses no soro, dosado por meio
de testes imunológicos. O aparecimento de anti-HBs e o
desaparecimento do HBsAg indica cura da infecção
pelo HBV1. A infecção crônica ocorre em aproximadamente
90% das crianças infectadas ao nascimento, em 25-50% dos
infectados entre 1 e 5 anos e em menos de 5% daqueles infectados
durante a idade adulta. Outro marcador importante para o entendimento
da infecção crônica pelo HBV é o HBeAg.
O HBeAg é uma proteína nuclear que indica replicação
e infectividade viral. Sua presença está geralmente
associada com cargas virais elevadas no soro e doença hepática
ativa2.
A hepatite B crônica geralmente se divide em duas fases
ao longo da vida:
- 1ª Fase: na primeira fase existe uma replicação
viral pronunciada. Nessa fase as tentativas do sistema imune em
eliminar o vírus acarretam destruição dos
hepatócitos com conseqüente elevação
das transaminases. Em pacientes em que a doença foi adquirida
no período perinatal, pode haver uma fase inicial prévia
de imunotolerância, em que apesar da alta replicação
viral, não há resposta imunológica, não
havendo elevação de transaminases ou atividade à
histologia3.
- 2ª Fase: Após a primeira, inicia-se uma segunda
fase caracterizada por baixos ou indetectáveis níveis
de replicação viral, com normalização
das transaminases.
Na transição da primeira para a segunda fase, ocorre
a negativação do HBeAg com surgimento no soro de
anti-HBe, chamada de soroconversão. Entretanto, uma pequena
proporção dos pacientes que sofrem soroconversão,
e portanto tornam-se HBeAg negativos, persistem com níveis
de HBV DNA altos e níveis de ALT elevados. Esses pacientes
são portadores de uma variante do HBV que não produz
HBeAg devido a uma mutação no pre-core ou região
promotora do pre-core. Nesses pacientes, em que o HBeAg não
diferencia pacientes com e sem replicação significativa,
são necessários testes de quantificação
viral. A reação em tempo real quantitativa da cadeia
de polimerase tem sido utilizada para quantificação
do vírus B e tem se mostrado muito sensível, acurada
e com uma ampla faixa de linearidade (podendo medir de 400 a 10
bilhões de cópias sem distorções)4-6,
tendo combinado as boas características de outros testes5.
Não existe consenso sobre qual ponto de corte deveria ser
utilizado para definir replicação significativa.
Alguns estudos tentaram correlacionar a carga viral com a atividade
da infecção7-9, tendo mostrado que cargas virais
abaixo de 50.000 a 100.000 cópias estão associadas
com carreadores assintomáticos e quantificações
acima desses valores estão associados com hepatite crônica
em atividade. Essa também seria aproximadamente a carga
viral a partir da qual os exames DNA HBV por hibridização
ou DNA ramificado ficariam positivos10. Em estudo com 202 pacientes,
obteve-se uma sensibilidade de 87,3% ao usar-se um ponte de corte
de 100.000 cópias por ml e de 89,5% utilizando-se como
ponte de corte 30.000 cópias por ml, enquanto a especificidade
obtida foi de 100% com ambos valores11.
O objetivo do tratamento é diminuir a progressão
do dano hepático através da supressão da
replicação viral. A negativação sustentada
dos marcadores de replicação viral ativa (HBeAg
e carga viral abaixo de 30.000 cópias/ml) resulta em remissão
clínica, bioquímica e histológica12. O dano
hepático, levando à cirrose ocorre em pacientes
com replicação ativa do vírus, porém
é menor naqueles onde os níveis de HBV DNA baixos,
apesar da persistência do HBsAg. Portanto, são os
pacientes com replicação viral ativa os que mais
necessitam ser tratados.
Resposta ao tratamento é geralmente definida como a supressão
sustentada do HBeAg e HBV DNA e melhora nos parâmetros de
dano hepático (normalização da ALT e diminuição
da necro-inflamação na biópsia hepática)
dentro de 12 meses do início do tratamento13. Ainda não
está claramente definido se estes desfechos intermediários
se traduzirão nos benefícios que realmente se esperam
do tratamento, ou seja, diminuição da evolução
para cirrose, insuficiência hepática terminal e carcinoma
hepatocelular com aumento da qualidade e da expectativa de vida.
Para pacientes cirróticos, o desaparecimento do HBeAg,
tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente, se associa
a diminuição no risco de descompensação
e melhora da sobrevida14-21.
As opções farmacológicas atuais para o HBV
são o interferon-alfa e a lamivudina. O interferon alfa
2b foi aprovado nos Estados Unidos em 1992 para uso em pacientes
com hepatite B crônica. Seu mecanismo de ação
envolve efeitos antivirais, antiproliferativos e imunomoduladores.
Ambos têm eficácia similar aos ensaios clínicos.
A lamivudina é o primeiro análogo dos nucleosídeos
a ser aprovado para o uso em hepatite B crônica. É
também o único agente dessa classe que foi estudado
em ensaios clínicos de longo prazo, apresentando rápida
absorção quando ingerido via oral e apresentando
poucos efeitos adversos22.
O tratamento com interferon tem a vantagem de ser mais curto,
embora seja realizado por via subcutânea e possuir maior
número de efeitos adversos potenciais. O tratamento com
lamivudina é realizado por via oral e tem menos efeitos
adversos, mas seleciona cepas mutantes resistentes, ainda sendo
incerta tanto a durabilidade da resposta quanto a significância
clínica do aparecimento destas variantes com resistência1.
2. Classificação CID 10
B18.1- Hepatite Viral Crônica B sem agente delta.
3. Critérios de Inclusão
Serão incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles
pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes critérios:
idade superior a 2 anos;
HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;
HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior
a 30.000 cópias/ml;
ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade em
pelo duas determinações com intervalos superiores
a trinta dias nos últimos 6 meses;
biópsia hepática com atividade necro-inflamatória
moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou
>F2 pela classificação de Metavir/Sociedade Brasileira
de Patologia).
Observação: os pacientes em lista de espera para
transplante devem ser tratados seguindo o Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas específico para esta situação
aprovado pelo Ministério da Saúde.
4. Critérios de Exclusão
4.1. Interferon-alfa
Os pacientes com qualquer um dos seguintes critérios não
deverão receber interferon alfa:
contagem de plaquetas < 70.000 ou contagem de neutrófilos
< 1.500 / mm3;
cardiopatia grave;
neoplasias outras que não carcinoma hepatocelular;
diabete melito tipo 1 de difícil controle;
cirrose hepática descompensada (Child B ou C);
psicose;
depressão grave ou refratária ao tratamento;
convulsões não controladas;
imunodeficiência primária;
pacientes transplantados;
gravidez (beta-HCG positivo) ou mulheres em idade fértil
sem contracepção adequada;
doenças auto-imunes;
hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da
fórmula do interferon-alfa;
tratamento prévio com interferon-alfa;
não concordância com os termos do Consentimento Informado.
4.2. Lamivudina
Os pacientes com qualquer um dos seguintes critérios não
deverão receber lamivudina:
pacientes portadores do vírus HIV, nas doses preconizadas
nesse Protocolo, pela indução de resistência
do HIV à lamivudina. Tratamento em Centros de Referência
para o tratamento da hepatite B (ver item 6.4);
hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da
fórmula da lamivudina;
mulheres férteis sem adequado controle de contraceptivo;
gravidez (o uso de lamivudina durante a gestação
só deve ser considerado em casos em que os potenciais benefícios
claramente sejam maiores que os potenciais riscos);
não concordância com os termos do Consentimento Informado.
5. Tratamento
5.1. Medicamentos
5.1.1. Interferon alfa
Uma resposta positiva, definida como negativação
dos marcadores de replicação viral (HBeAg e HBV
DNA por hibridização) dentro de 12 meses do início
do tratamento pode ser alcançada em 30-40% dos pacientes,
enquanto que a negativação do HBsAg ocorre em 5-10%
dos pacientes22.
Uma meta-análise, publicada em 1993, revisou 15 ensaios
clínicos randomizados controlados, envolvendo 837 pacientes
que receberam interferon-alfa nas doses de 5-10 milhões
de unidades administrado tanto diariamente quanto 3 vezes por
semana por 4-6 meses. Houve negativação do HBeAg
em 33% dos casos tratados e em 12% dos controles, enquanto que
a negativação do HBsAg ocorreu em 7,8% dos tratados
e em 1,8% dos controles. A análise estratificada mostrou
que altos níveis de ALT, baixa carga viral, sexo feminino
e maiores graus de atividade e fibrose na biópsia hepática
se correlacionaram com uma melhor resposta ao tratamento22.
Estudos com seguimento de longo prazo (5-10 anos) realizados na
Europa e América do Norte demonstraram que entre 95-100%
dos pacientes que responderam inicialmente ao tratamento, permanecem
com HBeAg negativo durante 5-10 anos e que entre 30-86% deles
negativam o HBsAg24-26. Por outro lado, estudos realizados em
países asiáticos mostraram uma taxa menor de respostas
duradouras e raramente ocorria a negativação do
HBsAg27,28.
Outro aspecto importante do tratamento com interferon diz respeito
ao seu uso em pacientes com HBeAg negativo. Estudos controlados
randomizados apontam uma resposta de 38-90% no grupo tratado e
0-37% nos controles. No entanto, a taxa resposta sustentada em
1 ano foi de apenas 10-47% nos tratados e 0% nos controles. Na
análise de longo prazo, as taxas de resposta sustentada
foram de 41% em 6 meses após o tratamento para 22% em 2-5
anos. Assim, 40-60% dos pacientes HBeAg negativos apresentam resposta
ao interferon durante o tratamento, porém pelo menos a
metade deles recidivam quando o tratamento é suspenso,
sendo que uma resposta duradoura para um tratamento de 12 meses
de interferon situa-se em torno de 15-25%21.
Finalmente, quanto ao impacto do tratamento com interferon na
história natural da hepatite B crônica, as evidências
apontam para um benefício nos pacientes tratados, tanto
pela prevenção de hepatocarcinoma (em estudos de
populações asiáticas) quanto pela hepatopatia
avançada (em estudos europeus e norte-americanos)24,28.
Em todos os estudos de seguimento de longo prazo de pacientes
tratados com interferon, a melhora da sobrevida se correlacionou
com idade mais jovem, ausência de cirrose e resposta positiva
ao tratamento (negativação do HBeAg, HBV DNA e remissão
bioquímica)21.
5.1.2. Lamivudina
Essa droga inibe competitivamente a transcriptase reversa viral
e termina com a extensão da cadeia de DNA pró-viral.
Estudos pilotos em pacientes com hepatite B crônica demonstraram
que a terapia com 100mg/dia de lamivudina gerava uma redução
média de 1000 vezes no HBV DNA, seguido de melhora nos
níveis de aminotransferases29.
Em ensaios clínicos randomizados controlados com placebo,
respostas histológicas ocorreram em 52-56% dos pacientes
tratados com lamivudina e em 23-25% dos controles (P<0,001),
negativação do HBeAg ocorreu em 17-33% nos tratados
e 11-13% no controle (P<0,05) e normalização
sustentada nos níveis de ALT em 41-72% dos tratados e 7-24%
dos controles (P<0,001). Nesses estudos a dose de lamivudina
utilizada foi de 100mg/dia e a duração do tratamento
foi de 52 semanas. A análise dos fatores que se correlacionaram
com a negativação do HBeAg mostrou que níveis
baixos de HBV DNA e níveis elevados de ALT eram os mais
importantes. De fato, pacientes com níveis de ALT baixos,
o efeito da lamivudina foi mínimo30-32. Em outra meta-análise
com 4 ensaios clínicos, mostrou-se que os maiores fatores
preditivos de soroconversão com o uso de lamivudina foram
ALT elevada e intensidade da atividade inflamatória à
histologia33.
A lamivudina quando utilizada por um período prolongado
pode gerar resistência, induzindo o surgimento de cepas
mutantes YMDD as quais são capazes de replicar a despeito
do tratamento. A resistência à lamivudina é
proporcional ao tempo de uso da droga, sendo detectada em 17%
dos pacientes após 1 ano de uso, 40% em 2 anos, 55% em
3 anos e 67% em 4 anos34. Apesar disso, alguns pacientes que desenvolvem
resistência à lamivudina podem apresentar soroconversão
e melhora nos níveis de ALT. Contudo, em um estudo que
acompanhou 32 pacientes utilizando lamivudina por períodos
prolongados em que houve recidiva da replicação
viral significativa, observou-se piora dos níveis de ALT
em todos pacientes após 24 meses de acompanhamento35. A
significância clínica da resistência à
lamivudina permanece controversa e não totalmente definida.
Vários estudos multicêntricos mostraram que a análise
histológica após 3 anos de tratamento apresentaram
melhora na necroinflamação, apesar da resistência36.
Entretanto, em outros estudos a redução nos níveis
de ALT e a melhora do padrão histológico foram observados
apenas em pacientes sem resistência à lamivudina37,38.
Assim, uma das grandes metas para as futuras investigações
clínicas será focada para a prevenção
da resistência viral, principalmente nos pacientes em uso
prolongado de análogos nucleosídeos.
5.2. Esquemas de Administração
5.2.1. Interferon-alfa
A dose de interferon recomendada é de 5.000.000 UI por
dia por 16 semanas consecutivas, por via subcutânea (SC).
Como alternativa terapêutica pode-se sugerir 10.000.000
UI, 3 vezes por semana. Para crianças até 12 anos
a dose recomendada é de 6.000.000 UI/m2, SC, 3 vezes por
semana, sendo a dose máxima 10.000.000 UI, 3 vezes por
semana.
5.2.2. Lamivudina
A dose recomendada para pacientes com função renal
normal e sem co-infecção pelo HIV é de 100
mg/dia. A dose pediátrica é de 3 mg/kg/dia, sendo
a dose máxima a de 100 mg/dia. Em pacientes com insuficiência
renal, deve-se ajustar a dose conforme a tabela abaixo:
Tabela 1 - Dose de lamivudina ajustada para a função
renal38b
Depuração de Creatinina Endógena (DCE) Dose
Recomendada de Lamivudina
> 50 ml/min 100 mg/dia
30-49 ml/min Primeira dose de 100 mg, após 50 mg/dia
15-29 ml/min Primeira dose de 100 mg, após 25 mg/dia
5-14 ml/min Primeira dose de 35 mg, após 15 mg/dia
< 5 ml/min Primeira dose de 35 mg, após 10 mg/dia
5.3.
Tempo de Tratamento e Critérios para Interrupção
do Tratamento
5.3.1. Interferon-alfa
O tempo de tratamento recomendado para pacientes com hepatite
B crônica ativa e HBeAg positivo é de 16 semanas.
Para pacientes com HBeAg negativo e carga viral do HBV acima de
30.000 cópias/ml o tempo de tratamento recomendado é
de 12 meses.
Deverão interromper o tratamento antes das 16 semanas os
pacientes que forem intolerantes ao tratamento, os que desenvolverem
efeitos adversos sérios. Para os pacientes com alterações
na contagem de plaquetas ou neutrófilos, sugere-se alteração
no tratamento de acordo com as tabelas abaixo40:
Tabela 2 - Modificações de dose de interferon-alfa
de acordo com parâmetros hematológicos (pacientes
adultos)
Leucócitos Granulócitos Plaquetas Dose de interferon
<1500/mm3 <750/mm3 <50.000/mm3 Reduzir 50%
<1200/mm3 <500/mm3 <30.000/mm3 Interromper
Tabela
3 - Modificações de dose de interferon-alfa de acordo
com parâmetros hematológicos (pacientes pediátricos)
Leucócitos Granulócitos Plaquetas Dose de interferon
<1500/mm3 <1000/mm3 <100.000/mm3 Reduzir 50%
<1200/mm3 <750/mm3 <70.000/mm3 Interromper
5.3.2.
Lamivudina
O tempo de tratamento recomendado para pacientes HBeAg positivos
é de 12 meses. O tratamento pode ser continuado por períodos
maiores naqueles pacientes que não tiverem obtido soroconversão
após um ano de tratamento, porém os possíveis
benefícios dessa terapêutica devem ser contrabalançados
com o risco de o paciente desenvolver mutações resistentes
à lamivudina.
Para pacientes que tiverem recaída em uso de lamivudina
devido ao surgimento de cepas mutantes resistentes, o uso de lamivudina
pode ser mantido enquanto houver evidência de benefício
(diminuição da ALT e da carga viral e melhora de
variáveis clínicas).
Em pacientes com mutação pre-core em tratamento
com lamivudina, ainda não está estabelecida a duração
ideal do tratamento.
6. Situações Especiais
6.1. Crianças e Adolescentes
O uso de IFN mostrou-se efetivo em crianças com hepatite
crônica B com mais de 2 anos de idade. Uma metanálise
analisou os resultados de 6 ensaios clínicos que avaliaram
diferentes esquemas de IFN (3-10 milhões de UI/m2, 3 vezes
por semana por 12 a 48 semanas) em 240 crianças (com idades
variando de 2 a 17 anos), todas HBeAg positivas41. Análise
conjunta dos grupos tratados, mostrou negativação
do HBeAg ao final do período de acompanhamento em 23% versus
11% do grupo não-tratado. Os fatores preditivos de boa
resposta são os mesmos dos adultos, incluindo ALT elevada,
baixa viremia e sexo feminino. Contudo, outro estudo acompanhou,
por um período médio de 69 meses, um grupo de 107
crianças que haviam participado de 2 ensaios clínicos
comparando interferon versus placebo. Os autores observaram soroconversão
espontânea HBeAg/anti-HBe também no grupo controle
que não havia recebido tratamento, não havendo,
ao final do estudo, diferença entre os grupos tratado e
não-tratado na taxa de soroconversão42. Assim permanece
incerto o benefício a longo prazo desta terapia em crianças.
A lamivudina em crianças e adolescentes foi avaliada em
ensaio clínico randomizado duplo cego controlado por placebo43.
Foram randomizadas 286 crianças (2-17 anos) HBeAg positivas
randomizadas na proporção 2:1 para uso de lamivudina
ou placebo por 52 semanas. Entre as 191 crianças tratadas
com lamivudina, 23% apresentaram perda do HBeAg e negativação
do DNA-HBV, comparadas com 12 (13%) das 95 crianças do
grupo placebo (P>0,04). Assim como em adultos, os níveis
de transaminases pré-tratamento foram os melhores preditores
de resposta. A lamivudina foi bem tolerada, porém 18% dos
pacientes tratados apresentaram mutantes YMDD, embora com diminuição
dos níveis de ALT e DNA. A lamivudina mostrou ter eficácia
em pacientes entre 2 e 17 anos similar a dos adultos, contudo
permanece a indicação de não tratar e apenas
monitorizar os pacientes na fase de imunotolerância devido
à baixa resposta virológica à lamivudina
nesses casos. Em pacientes com HBeAg positivo e/ou carga viral
com mais de 30.000 cópias/mL com transaminases elevadas,
deve-se considerar a idade do paciente, a probabilidade de resposta
ao tratamento e a gravidade da doença hepática versus
a probabilidade do desenvolvimento de mutações cujo
significado prognóstico ainda é incerto3.
6.2. Co-infecção HBV e vírus da hepatite
delta (HDV)
Pouco se sabe sobre as opções de tratamento do HDV.
A lamivudina foi avaliada em estudos de fase II e mostrou-se ineficaz
em inibir a replicação do HDV. Existem poucos estudos
sobre o uso do interferon-alfa nessa situação. Em
um ensaio clínico com 61 pacientes, não houve diferença
na taxa de resposta viral sustentada entre os grupos utilizando
placebo e interferon 3 a 5 milhões de UI/m2 3 vezes por
semana44. Outro estudo utilizando 9 milhões de UI por semana
conseguiu maiores taxas de resposta viral, bioquímica e
histológica45. Devido às dificuldades de diagnóstico,
tratamento e acompanhamento, os pacientes com HBV-HDV devem ser
acompanhados e manejados em Centros de Referência.
6.3. Pacientes cirróticos ou com coagulopatias
Esses pacientes podem ser tratados sem a realização
da biópsia desde que se encontrem em fase replicativa,
caracterizada pela presença do HBeAg positivo ou por teste
quantitativo do HBV-DNA maior que 30.000 cópias por ml.
6.4. Co-infecção HBV e HIV
Pacientes infectados tanto pelo vírus do HBV quanto do
HIV devem ser manejados em Centros de Referência no tratamento
de hepatites virais.
7. Monitorização
7.1. Avaliação Inicial
Os pacientes com hepatite B candidatos à inclusão
nesse Protocolo de Tratamento devem ser submetidos a uma avaliação
inicial. Nessa avaliação devem constar anamnese
completa, exame físico e os seguintes exames complementares:
hemograma completo com contagem de plaquetas;
ALT, AST;
tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina;
creatinina, glicemia de jejum;
biópsia hepática do último ano, salvo nos
casos de cirrose com diagnóstico clínico ou coagulopatia
(ver item 6.3);
HBsAg;
HBeAg e anti-HBe;
anti-HIV;
anti-HCV;
beta-HCG em mulheres em idade fértil;
aqueles pacientes com HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo
deverão realizar teste quantitativo para HBV-DNA;
pacientes em avaliação para o uso de interferon
deverão realizar TSH.
7.2. Monitorização durante o tratamento com Interferon
Os pacientes deverão ser monitorizados, principalmente
nas fases iniciais do tratamento. Os exames mínimos que
o paciente deverá realizar durante o tratamento são:
hemograma, plaquetas, ALT a cada quinze dias no primeiro mês
e após mensalmente;
TSH e glicemia de jejum a cada três meses.
7.3. Monitorização durante o tratamento com Lamivudina
Os pacientes deverão ser monitorizados, principalmente
nas fases iniciais do tratamento. Os exames mínimos que
o paciente deverá realizar durante o tratamento são:
ALT mensalmente.
7.4. Monitorização após o tratamento com
Interferon ou Lamivudina
Após o tratamento os pacientes devem realizar os seguintes
exames:
ALT, AST, HBeAg e anti-HBe no final do tratamento e semestralmente
por 1 ano e após anualmente;
pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core não
precisam realizar HBeAg e anti-HBe após o tratamento, mas
deverão realizar acompanhamento no final do tratamento,
semestralmente por 1 ano e após anualmente com teste quantitativo
para HBV-DNA.
8. Benefícios Esperados com o Tratamento
negativação do HBeAg com ou sem surgimento do anti-HBe;
negativação do HBV DNA por hibridização
ou DNA ramificado ou redução da carga viral por
teste quantitativo para HBV-DNA para valores abaixo de 30.000
cópias por ml;
normalização das transaminases;
diminuição da necro-inflamação na
biópsia hepática;
melhora da função hepática;
redução da evolução para doença
hepática terminal;
redução na probabilidade de evolução
para carcinoma hepatocelular;
melhora na qualidade e expectativa de vida.
9. Consentimento Informado
É obrigatória a cientificação do paciente,
ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos
colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados nesse
Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura
de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo constante
deste Protocolo.
10. Referências Bibliográficas
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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
INTERFERON ALFA E LAMIVUDINA
Eu, ________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a)
e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas
as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao usodos
medicamentos interferon alfa e lamivudina, preconizados para o
tratamento da hepatite B crônica.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado
por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento
seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas
foram esclarecidas pelo médico __________________ (nome
do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea
vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade
e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado que o tratamento da hepatite crônica
B com lamivudina ou interferon alfa pode trazer os seguintes benefícios:
- Melhora nos parâmetros de dano hepático;
- Aumento da taxa de sobrevida em portadores de cirrose por vírus
B;
- Diminuição da replicação viral.
Fui também claramente informado a respeito das seguintes
contra-indicações, potenciais efeitos adversos,
riscos e advertências a respeito do uso de lamivudina e
interferon alfa no tratamento da hepatite por vírus B:
- Medicações classificadas na gestação
como fator de risco C (significa que risco para o bebê não
pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser
maior que os riscos);
- São contra-indicadas em pacientes com hipersensibilidade
conhecida ao interferon alfa ou à lamivudina ou a qualquer
dos componentes de suas fórmulas;
- Deve ser feito ajuste da dose de acordo com a função
renal (lamivudina);
- Os principais efeitos adversos relatados para a lamivudina são
dor de cabeça, insônia, cansaço, dores pelo
corpo, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia,
formigamentos, neuropatia, infecções de ouvido,
nariz e garganta. Também podem ocorrer tonturas, depressão,
febre, calafrios, rash cutâneo (vermelhidão da pele),
anorexia (diminuição de apetite), azia, elevação
de amilase, neutropenia (baixa das células brancas do sangue),
anemia (baixa das células vermelhas do sangue), elevação
de transaminases hepáticas, dores musculares e articulares.
Raramente podem ocorrer pancreatite, anemia, acidose lática
(com aumento do fígado e esteatose), trombocitopenia (baixa
da quantidade de plaquetas do sangue) e hiperbilirrubinemia (amarelão),
perda de cabelo;
- Não é recomendado o uso de lamivudina durante
a amamentação;
- Após suspensão do tratamento pode ocorrer piora
do quadro clínico, com alteração dos exames
laboratoriais;
- O uso inadvertido de lamivudina monoterapia na dose de 100 mg/dia
em pacientes infectados pelo HIV pode resultar em rápida
emergência de resistência do HIV a essa medicação;
- A segurança da lamivudina ainda não foi testada
em pacientes com insuficiência hepática e pacientes
transplantados, assim como em tratamentos com mais de 1 ano de
duração;
- Os principais efeitos adversos relatados para o interferon alfa
são dor de cabeça, dor articular, câimbras
nas pernas, sudorese excessiva fadiga, depressão, ansiedade,
irritabilidade, insônia, febre, tontura, dificuldade de
concentração, dor, perda de cabelo, coceiras, secura
na pele, náuseas, perda de apetite, diarréia, dor
abdominal, perda de peso, dor muscular, infecções
virais, reações alérgicas de pele, hipotireoidismo
e hipertireoidismo, neuropatia periférica (amortecimento
e formigamento na ponta dos dedos das mãos, pés
e face), vômitos, indigestão, diminuição
das células do sangue (plaquetas, neutrófilos, hemácias),
tosse, faringite, sinusite, borramento na visão, estomatite
e sangramento gengival, alteração do paladar e gosto
metálico na boca, boca seca. Os efeitos adversos menos
freqüentes incluem comportamento agressivo, aumento da atividade
de doenças auto-imunes, infarto do miocárdio, pneumonia,
arritmias, isquemias;
- O interferon alfa pode alterar o ciclo menstrual;
- É recomendável não administrar interferon
alfa durante a amamentação.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento,
sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre
mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando
em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias
de Saúde a fazer uso de informações relativas
ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por
decisão conjunta, minha e de meu médico.
O tratamento constará de um dos seguintes medicamentos:
- interferon-alfa;
- Lamivudina.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim o faço por livre e espontânea vontade e por
decisão conjunta, minha e de meu médico.
Paciente: _________________________________________
R.G. do paciente: ___________________________________
Sexo do paciente: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: ______
Endereço: _________________________________________
Cidade: _________ CEP: _________ Telefone: ( ) ______
Responsável legal (quando for o caso): ____________________
R.G. do responsável legal: _____________________________
__________________________________________ Assinatura do paciente
ou do responsável legal
Médico Responsável: ___________________ CRM:______
Endereço do consultório: _________________________________
Cidade: _________ CEP: ___________ Telefone: ( ) _____
________________________ Assinatura e carimbo do médico
_______________________ Data
Observação.:
1 - O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura
são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento
2 - Este Termo ficará arquivado na farmácia responsável
pela dispensação dos medicamentos
