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CIRROSE 

Cirroses

PERGUNTAS:

01) Qual o motivo do genótipo 1 ser mais agressivo que os outros?
Dra. Gerusa Figueiredo: Sobre o prisma da historia natural do HCV não existem dados que validem esta afirmação. O que existe são diferenças quanto à probabili-dade de resposta terapêutica aos fármacos atualmente disponíveis. O Genótipo 1 apresenta menores taxas de resposta se comparado aos genótipos 2 e 3.

Dr. Raymundo Paraná: Ele não é mais agressivo na historia natural da doença. O genotipo 1 é mais resistente ao tratamento com as drogas atuais.

Dr. Stéfano Jorge: agressividade de um vírus depende não só dele, mas também da relação entre ele o hospedeiro. No caso da hepatite C, aonde a lesão ao hepatócito ocorre principalmente pela ação do sistema imunológico, genótipos que desencadeiem maior resposta imunológica serão mais agressivos. Velocidade de replicação e características da cápsula viral, que são diferentes de acordo com o genótipo, influenciam diretamente a agressividade.

E de onde procedia a essa afirmação?
Dra. Gerusa Figueiredo: Não há como afirmar. Talvez em alguma falha de comuni-cação – déficit de adaptação do conteúdo técnico, utilizado pelos especialistas, pa-ra a compreensão do público em geral.

02) Quantos estágios têm a cirrose?
Dra. Gerusa: Para classificar a cirrose existe a classificação de Child – nome dado em referencia ao pesquisador que a desenvolveu. A classificação de Child baseia-se em parâmetros da função hepática (Tempo de pro trombina, albumina, bilirrubi-na, ascite e encefalopatia hepática). Esta classificação visa fornecer dados aproxi-mados sobre a reserva funcional do fígado e é dividida em três estágios – Child A, B e C; sendo Chid A = cirrose compensada e Chid C = cirrose descompensada.

Dr. Paraná: A cirrose é classificada conforme o comprometimento da função do fi-gado em A, B e C. O C é o estágio mais avançado.

Dr. Stéfano: Depende da classificação que você utilizar. A mais utilizada é a Child-Plough, que vai de A a C.

03) Por que algumas pessoas vivem durante anos com o vírus e jamais desenvol-veram cirrose?
Dra. Gerusa: O processo de agressão hepática não é linear e uniforme. Existem fa-tores genéticos (próprios de cada individuo) e ambientais (ex: consumo de bebida alcoólica, uso de imunossupressoras) que atuam neste processo. Deste modo, al-guns indivíduos têm um padrão rápido de deposição de fibrose, enquanto outros a formam lentamente.

Dr. Paraná: Não se sabe ao certo, mas a fibrose hepática é um fenomeno depen-dente da genética do indivíduo

Dr. Stéfano: Como escrevi acima, isso depende da interação entre o organismo e o
hospedeiro. Mesmo o mesmo vírus causa reações diferentes em pessoas diferentes. Mas a grande maioria dos infectados pelo HCV não desenvolverão cirrose

04) Qual a probabilidade real e comprovada que o transplante pode dar uma so-brevida saudável ao transplantado?
Dra. Gerusa: O transplante hepático é a terapêutica de escolha para os pacientes com estágios avançados de cirrose. Para pacientes com HCV a sobrevida com qualidade de vida é > 80% em 5 anos.

Dr. Paraná: Mais de 70% em 10 anos

Dr. Stéfano: O que você entende por "sobrevida saudável”?

05) Quando se faz o transplante quanto tempo se pode prever para que o novo fí-gado comece a dar sinal que já está com um certo grau de inflamação?
Dra. Gerusa: A re-infecção no fígado transplantado é praticamente universal no HCV. Contudo, existem diferenças nas taxas de progressão da fibrose nestes paci-entes. Alguns deles desenvolvem uma evolução rápida, enquanto outros (a maiori-a) desenvolvem um processo lento de fibrose e, deste modo, não apresentam complicações da infecção pelo HCV.

Dr. Paraná: Na hepatite C o retorno da infecção no novo orgão é esperado, contudo pode levar décadas para complicações. Certamente que pode ser mais rápido em alguns casos.

Dr. Stéfano: É imprevisível, mas a inflamação pode ocorrer logo em seguida ao transplante, por vários motivos, desde a atividade do vírus até outras infecções ou toxicidade dos medicamentos, sem falar na rejeição.

06) Fazendo o tratamento, é provado que o vírus fica mais lento dando realmente “descanso” para o fígado, adiando assim que um grau de fibrose demore mais para ir adiante?
Dra. Gerusa: Existem vários tios de resposta terapêutica para o HCV. O mais co-nhecido e desejado é a resposta virológica sustentada, que negativa o vírus. Con-tudo existe a resposta histológica. Neste tipo de resposta o paciente não negativa o vírus, mas pode obter melhora da agressão hepática que o vírus vinha causando. Isto pode acontecer naqueles que completam o tratamento, mas que ao final dele não negativa o vírus. Este tipo de resposta pode lentificar o processo de progres-são da doença e com isso trazer benefícios ao paciente.

Dr. Paraná: Na maioria dos casos.

Dr. Stéfano: . Isso não ocorre em todos, mas na maioria

07) Em um cirrótico, quais são os benefícios do tratamento para o fígado?
Dra. Gerusa: A cirrose é um estágio avançado de fibrose hepática; sendo assim a reserva funcional do fígado é pequena nesta situação. Os pacientes cirróticos que apresentam um quadro compensado podem, com uma avaliação cautelosa e a-companhamento criterioso, receber o tratamento. Deste modo, quando possível, o tratamento do paciente cirrótico pode eventualmente retardar ou mesmo reverter o processo de agressão do fígado, evitando a progressão para a cirrose descompen-sada. Contudo, o tratamento dos pacientes cirróticos é bastante complexo e as ta-xas de respostas, neste grupo de pacientes, são normalmente inferiores àquelas encontradas em não-cirróticos.

Dr. Paraná: Se curar pode haver regressão da cirrose.

Dr. Stéfano: Também pode haver diminuição na velocidade de rogressão da doença.

08) Interferon com ribavirina pode vir a prejudicar um cirrótico?
Dra. Gerusa: Sim. Como dito na questão anterior, o tratamento do paciente com cir-rose é complexo. Tais pacientes além de menor chance de resposta, apresentam maiores índices de reações adversas. Por este motivo, o tratamento nesta condição deve obedecer a uma revisão das indicações e contra-indicações bastante criterio-sa.

Dr. Paraná: Pode descompensar a doença. Só deve ser usado por profissionais experientes.Dr. Stéfano: Pode prejudicar sim. Por esse motivo, portadores de cirrose descompensada não podem fazer o tratamento. Já nos com cirrose
compensada e atividade inflamatória, os estudos mostram que os
benefícios são maiores que os riscos.

09) Por que muitos médicos não incluem na fila de transplante um indivíduo cirróti-co compensado considerado não respondedor?
Dra. Gerusa: Os critérios para incluir um paciente na lista de transplante não são definidos por cada médico individualmente. Tais critérios são normatizados em ca-da país pelos órgãos reguladores da saúde. No Brasil, o Ministério da Saúde, que é o órgão regulador, tem normas que definem os critérios de entrada e progressão na lista.

Dr. Paraná: Existem critérios mínimos definidos pelo ministério da Saúde para listar um paciente.

Dr. Stéfano: Porque essa não é uma indicação de transplante.

10) Por que nem todos os médicos não fazem nenhum tipo de procedimento quando é detectada variz no esôfago? Não seria um risco aguardar por uma he-morragia?
Dra. Gerusa: As varizes de esôfago são classificadas em pequeno, médio e grosso calibre. Até o momento, os estudos mostram que só há benefícios com algum tipo de intervenção médica quando as varizes são de médio e/ ou grosso calibre e com sinais premonitórios de sangramento. Caso contrário, além de não existir benefício, as intervenções podem expor os pacientes aos riscos de suas complicações.

Dr. Paraná: Só as varizes de medio e grosso calibre estão em risco de sangramen-to, por isso só elas merecem abordagem terapêutica.

Dr. Stéfano: Há um ponto no crescimento das varizes em que o risco de hemorra-gia maior. Antes desse momento, os riscos do procedimento são maiores que o ris-co de varizes pequenas se romperem.

11) O histórico de vida do indivíduo pode ajudar ou prejudicar na hepatite C?
Dra. Gerusa: Como dito anteriormente, alguns fatores podem acelerar o processo de fibrose (ex: consumo alcoólico, obesidade, síndrome metabólica).

Dr. Paraná: SIM. Obesidade, e consumo de alcool fazem a doença progredir mais rápido.

12) Um indivíduo considerado respondedor mantém esse resultado indefinitiva-mente?
Dra. Gerusa: Os estudos demonstram que tais pacientes permanecem negativos pelos testes padrões em mais de 98% dos casos em 5 a 10 anos.

Dr. Paraná: 98% das vezes.

Dr. Stéfano: Não. Em tratamentos posteriores, pode não haver resposta.

13) Por que muitos respondedores voltam a ser positivo? O método de avaliação pode ter sido falho.
Dra. Gerusa: Uma possibilidade é a re-infecção. O individuo que negativou deve manter as medidas de prevenção, pois caso se exponha novamente ao vírus, ele poderá ser adquirir a infecção novamente.
Outra possibilidade é a utilização de um teste de detecção com limite de sensibili-dade não adequado. Em outras palavras, o teste não detectou níveis baixos de vi-remia.

Dr. Paraná: Um teste HCV-RNA pouco sensivel

Dr. Stéfano: Porque não eliminaram o vírus.

14) Por que muitos médicos dizem que a alimentação
nada influi em relação ao fígado?
Dra. Gerusa: Não existem dietas ou formulações dietéticas de qualquer espécie pa-ra portadores de vírus C. Tais dietas e fórmulas, ditas hepatoprotetoras ou com po-der de negativar o HCV, carecem de qualquer (ainda que mínima) comprovação ci-entifica. Pior, não se sabe se além de não ajudar, elas podem prejudicar os porta-dores do HCV que fazer uso delas.
O controle metabólico com redução da obesidade, diminuição dos níveis de coles-terol/ triglicérides, o controle dos diabetes e a abstinência alcoólica são desejáveis em pacientes com HCV. Contudo, tais objetivos são alcançados por medidas nutri-cionais, comportamentais e farmacológicas bem estabelecidas na prática Médica e da Nutrição.

Dr. Paraná: Porque não existenm dados científicos que comprovem . Hoje devemos desconfiar do charlatanismo nesta area. Muitos fazem dietas mirabolantes , usam medicamentos formulados ou naturais. ENGANAÇÂO PERVERSA E CRIMINOSA.

Dr. Stéfano: Porquê não há uma dieta específica para a hepatite. Uma dieta
balanceada sem álcool geralmente é suficiente, exceto nos portadores
de cirrose, aonde podem haver restrições adicionais.

15)Por que muitos médicos não orientam seus pacientes a procurar ajuda psicoló-gica?
Dra. Gerusa: Esta prática deve ser incentivada entre os médicos. Contudo, o pro-fissional deve estar habilitado e familiarizado com as questões relativas ao portador do HCV.

Dr. Paraná: Depende do médico. Nosso grupo indica com frequência,mas escolhe profissionais habilitados para tal.

Dr. Stéfano: Se for detectada a necessidade de psicoterapia, deveriam. Mas é
difícil conseguir pelo SUS e os convênios não cobrem. Dos que eu
encaminho, poucos realmente vão.

16) Quais os efeitos colaterais mais comuns a todos que passam pelo tratamento?
Dra. Gerusa: Sintomas gripais (febre, coriza, mialgia, cefaléia), alterações do humor (depressão, irritabilidade, insônia, fadiga), alterações hematológicas (anemia, pla-quetopenia), alterações endócrinas (tireoidite).

Dr. Paraná: Reduçaõ de plaquetas e leucocitos, Fadiga, insonia depressão.

Dr. Stéfano: Febre, dores musculares, mal estar, indisposição, depressão, etc.

17) Qual o motivo pelo qual o baço tem um aumento acentuado em todos os por-tadores do vírus da hepatite. C?
Dra. Gerusa: O baço não está aumentado em todos os portadores do vírus. Este aumento acontece nos cirróticos, devido à hipertensão portal - dificuldade de circu-lação do sangue através do fígado (mesmo mecanismo que gera as varizes de esô-fago).

Dr. Paraná: A cirrose. Só acontece nos cirróticos.

Dr. Stéfano: Não está aumentado em todos os portadores de hepatite C. Nem na maioria.

18) Por que muitas pessoas têm suas transaminases com valores altíssimos e mesmo assim após a biopsia é constatado que o grau de fibrose é 1 ou 2?
Dra. Gerusa: As alterações provenientes da agressão hepática pelo HCV compre-endem as alterações inflamatórias e a deposição de fibrose. As transaminases são indicadores indiretos dos aspectos inflamatórios, não existindo, portanto, uma rela-ção linear entre níveis de transaminases e grau de fibrose.

Dr. Paraná: Transaminase e carga viral nada tem a ver com o grau de agressão ao fígado.

Dr. Stéfano: As transaminases refletem a destruição dos hepatócitos, não a forma-ção de fibrose. Algumas pessoas respondem à destruição dos hepatócitos com mais fibrose que as outras, evoluindo com cirrose mais rapidamente.
Essa diferença em relação à formação de fibrose é um dos principais
objetos de estudo em hepatologia nos últimos anos, se conseguirmos
controlar a formação de fibrose poderemos mudar completamente a
história natural das doenças do fígado.

19) Por que muitos não têm um valor elevado das transaminases e após biopsia mostram que já desenvolveram cirrose?
Dra. Gerusa: Como dito na questão anterior as transaminases não representam bem o grau de deposição de fibrose no fígado e sim os aspectos inflamatórios pre-sentes no mesmo.

Dr. Paraná: Pelo mesmo motivo.

Dr. Stéfano: Pelos mesmos motivos descritos na pergunta anterior.

20) O exame alfa feto proteína, é eficaz em diagnosticar que o indivíduo pode ter câncer?
Dra. Gerusa: A alfa-fetoproteina (alfa-FP) é um teste de rastreamento e deve ser associada ao Ultrasonografia (USG) em pacientes cirróticos com HCV ou para por-tadores de HBV (cirróticos ou não). Caso existam alterações na alfa-FP e/ ou USG, o paciente deverá ser submetido a um exame diagnóstico por Tomografia ou Res-sonância Magnética.

Dr. Paraná: Juntamente com a US tem sensibilidade estimada em 60%. Não temos nada melhor com screening barato e de fácil execução.

Dr. Stéfano: É um dos exames mais eficazes para detectar o surgimento de um
hepatocarcinoma, mas deve ser associado a um método de imagem. Mas não
serve para prever a possibilidade de câncer.

21) Por que a grande maioria dos médicos pede apenas o PCR quantitativo?
Dra. Gerusa: No caso de pacientes com HCV genótipo 1 existe indicação do teste quantitativo início do tratamento e na semana 12; ainda há déficit de conhecimento sobre o manejo do HCV entre os profissionais de saúde.

Dr. Paraná: Ainda fruto do desconhecimento. É preciso investir em educação médi-ca na área principalmente para infectologistas. Hepatologistas solicitam muito pou-co a quantificação viral.

Dr. Stéfano: Porquê na maioria das vezes só é necessário saber se há vírus
circulante, não a quantidade. E é um exame mais caro, não coberto pela
maioria dos convênios e nem sempre disponível pelo SUS.

22) A carga viral pode determinar se o indivíduo tem uma inflamação em larga es-cala no fígado?
Dra. Gerusa: Não existe uma relação linear entre estes parâmetros.

Dr. Paraná: Não.

Dr. Stéfano: A carga viral não reflete com segurança o dano ao fígado. O dano, como já dito, é causado pela interação entre o vírus e o hospedeiro, e nem
sempre a quantidade do vírus é significativa.

23) Por que muitos têm carga viral altíssima e os danos no fígado são insignifican-tes e muitos têm uma carga viral baixa e já mostram sinais de danos significativos?
Dra. Gerusa: Como dito anteriormente, a agressão hepática pelo HCV é dada por uma interação complexa entre fatores diversos (genéticos e ambientais). Deste modo, relações lineares entre diversos parâmetros envolvidos nem sempre estão presentes.

Dr. Paraná: Depende da interação do virus com o Hospedeiros. Trata-se de uam complexa relação que não pode ser simplificada em poucas palavras.